Dolor de cabeza, dolor de ojos y/u oídos, mandíbula que se rompe o se traba, incluso mareos. Estos son solo algunos de los síntomas con los que se pueden presentar los trastornos de la articulación temporomandibular (ATM), aquellas articulaciones que unen el maxilar inferior (mandíbula) con la cabeza y que le permiten moverse. Suelen empeorar por la noche o en los momentos de mayor estrés, y si se combinan con el rechinar de dientes, estos pueden desgastarse y requerir una mordida. Pero eso no es suficiente para resolver el problema. De hecho, las causas pueden ser muchas y no fáciles de reconocer. Hablamos de ello con Simona Tecco, Profesora Asociada de Ortodoncia y Gnatología en la Universidad Vita-Salute San Raffaele.
Qué es el síndrome temporomandibular
Es una condición que incluye una serie de trastornos que afectan las articulaciones temporomandibulares (ATM) y los músculos masticatorios. «Por lo general, un paciente que padece síndrome temporomandibular puede presentar más de un trastorno (TMD). Y es por eso que a veces hablamos comúnmente de síndrome. Los síntomas son:
- dolor orofacial de carácter muscular y/o articular,
- ruidos en las articulaciones (por ejemplo, chasquidos en las articulaciones) que pueden aparecer durante la masticación
- hasta la condición de bloqueo con dificultad para abrir o cerrar la boca
- Los síntomas frecuentes incluyen cefalea tensional.
Bruxismo
«Entre los trastornos temporomandibulares (TTM), uno de los más conocidos y extendidos es el bruxismo, una parafunción caracterizada por la contracción de los músculos masticatorios en momentos del día y/o de la noche en los que deberían estar en reposo , con bajo eléctrico.Por lo tanto, esta circunstancia puede estar asociada con el dolor debido a la fatiga muscular», explica la profesora Simona Tecco.
Cómo diagnosticarlo
«Existen criterios diagnósticos específicos, que se basan en los resultados de cuestionarios anamnésticos, acompañados de un examen clínico del paciente, que debe completarse con la observación de imágenes radiográficas y/o resonancia magnética nuclear de cajeros automáticos. Estos criterios han sido establecidos por la comunidad de expertos desde 1992 sobre la base de literatura acreditada, y son periódicamente re-discutidos y actualizados de acuerdo con los resultados científicos más recientes. Permiten un diagnóstico bastante específico del tipo de trastorno temporomandibular (DTM) y su gravedad», añade la profesora Simona Tecco.
¿Por qué se inflama la articulación temporomandibular?
Las articulaciones temporomandibulares (ATM) son dos, una para cada lado de la cara, unen el hueso mandibular con el hueso temporal del cráneo, se ubican a los lados de la cabeza.Su función principal es mover la mandíbula para masticar, tragar y fonar. Los movimientos pueden ser de diferentes tipos: simétricos, asimétricos, de límite, de contacto, libres. Las causas de los trastornos temporomandibulares son multifactoriales. Hay factores predisponentes, desencadenantes y perpetuadores.
«Los factores predisponentes son, por ejemplo, algunas afecciones musculares como la presencia de una parafunción crónica, es decir, el bruxismo. O algunas morfologías craneofaciales, como la presencia de un cóndilo mandibular más pequeño, y/o en todo caso asimétrico respecto al contralateral. O incluso algunas condiciones generales como la laxitud importante de los ligamentos. Y los factores genéticos también pueden predisponer a problemas articulares. Entre los factores predisponentes también hay aspectos relacionados con la esfera psicoemocional: según las revisiones más recientes de la literatura, personalidades con tendencia a la depresión y la somatización», explica la profesora Simona Tecco.
Micro y macrotraumatismo
«Los factores desencadenantes de un DTM representan un poco "la gota que desborda el vaso" y puede ser por ejemplo un macrotrauma, o la sobrecarga crónica de la articulación por parafunción (bruxismo), que puede provocar sobre ella un microtrauma continuo. Incluso algunas variaciones particulares del plano oclusal pueden actuar como desencadenantes en un paciente fuertemente predispuesto.
Ansiedad y estrés
«Finalmente, existen algunas características psicoemocionales que pueden desempeñar un papel como factores perpetuadores y/o exacerbadores del trastorno, por ejemplo, un control insuficiente de la ansiedad y/o el estrés. En este sentido, algunos estudios científicos recientes han reportado un aumento en la prevalencia de los TTM, especialmente asociados al bruxismo, durante el período de la pandemia de COVID, asociado precisamente a la dificultad para manejar la ansiedad y el estrés.
Dada la importancia de la predisposición individual a desarrollar estos trastornos, la comunidad científica avanza hoy en día hacia la revisión de la clasificación de los factores etiológicos, dividiéndolos más claramente en genéticos, epigenéticos y neurobiológicos.
Dolor e inflamación
Desde un punto de vista estrictamente biológico, el dolor de la ATM y/o de los músculos deriva directamente de su inflamación. La articulación puede inflamarse por la reducción, en ella, de la membrana sinovial, por aplastamiento de las células que normalmente la producen, con la consiguiente acumulación de catabolitos y la reducción del recambio celular fisiológico normal. En ocasiones el dolor aparece por la formación de verdaderas "heridas" en los tejidos articulares, hasta la aparición de zonas de erosión ósea, en casos de degeneración artrítica. Todos los fenómenos que pueden aparecer progresivamente en una articulación que no funciona correctamente. Del mismo modo, el dolor muscular también se produce en respuesta a fenómenos inflamatorios debido a contracciones prolongadas y/o anormales con acumulación de sustancias algogénicas en su interior, entre las células», añade el profesor Tecco.
Cuáles son los síntomas
En general, los síntomas pueden ser dolor y disfunción. El dolor puede ser de diferentes tipos: si el dolor articular se concentra a nivel de las propias ATM, el dolor muscular afecta a las zonas de los músculos responsables de la masticación.
Dolor de cabeza
Finalmente, el dolor de cabeza afecta con frecuencia, pero no solo, las áreas de la frente y las sienes.
Dolor en el cuello
También existe un tipo de dolor muscular que afecta a zonas aparentemente alejadas de las ATM y/o de los principales músculos masticadores, pero que pueden estar conectados a ellos desde un punto de vista neuromuscular, como el dolor en los músculos cervicales
Dolor y ruido articular
Por disfunción entendemos los ruidos articulares, chasquidos y/o chasquidos que el paciente escucha al masticar, o la sensación de dificultad para masticar, con recorridos de apertura de la mandíbula desviados y/o reducidos.O de nuevo el bloqueo articular, tanto para el caso en que el paciente se detiene con la boca cerrada (y no puede abrir) como para el caso de bloqueo con la boca abierta (en que el paciente no puede cerrar).
Entre los pacientes con TTM también hay una (relativamente) alta frecuencia de tinnitus, incluso si la correlación entre las dos condiciones aún no se entiende por completo.
Bruxismo, reflujo y apnea del sueño
«Entre los pacientes con bruxismo, también son (relativamente) frecuentes afecciones como el reflujo gastroesofágico y el síndrome respiratorio obstructivo con episodios (más o menos frecuentes) de apnea del sueño. Además en este caso aún no se ha aclarado del todo el origen de estas correlaciones», explica el experto.
Dolor temporomandibular, que afecta a
«Los MTD afectan predominantemente a adultos y mujeres, con un pico entre los 25 y los 45 años de edad. Tienen una baja prevalencia en niños (3-6 años), mientras que en adolescentes alcanzan la misma frecuencia que en adultos aunque con menores diferencias entre hombres y mujeres», explica el profesor Tecco.
Qué hacer contra el dolor y cuando la boca se abre un poco
«Es necesario consultar a tu odontólogo de confianza y, en particular, a un gnatólogo, es decir, un odontólogo específicamente dedicado al manejo de estos trastornos. Las terapias farmacológicas pueden prescribirse de forma inmediata, basadas principalmente en el uso de antiinflamatorios, analgésicos y relajantes musculares. Luego se realizarán investigaciones diagnósticas clínicas e instrumentales para definir el origen y el tipo de TTM.
Suele seguir un programa de manejo clínico del TTM, que sin embargo no siempre es concluyente, ya que para muchas condiciones predisponentes no es posible una recuperación completa" .
Aparatos gnatológicos: no solo muerden
«Uno de los métodos de manejo clínico más frecuentes es el uso de un dispositivo gnatológico (llamado placa oclusal, mordida o férula) que puede ayudar en el manejo a largo plazo del trastorno.
Es un dispositivo removible de resina para ser usado por la noche y/o durante el día según prescripción médica. El procedimiento quirúrgico de artrocentesis realizado por el cirujano maxilofacial también es eficaz para el manejo del dolor articular" .
Qué hacer si se traba la mandíbula
«Si el paciente presenta bloqueo articular, el gnatólogo podrá realizar inmediatamente maniobras para desbloquear la(s) articulación(es), y/o enseñar al paciente las técnicas específicas a realizar para desbloquear la articulación por sí mismo .
Aprender a manejar el dolor y el malestar
Siempre será fundamental educar al paciente sobre los TTM, esclarecer si existe la presencia de factores predisponentes crónicos y además iniciar un proceso de "educación" que le introduzca en cambios psicoconductuales útiles para mejorar el manejo del trastorno . En este sentido, por ejemplo, existe una app que ayuda con el método de retroalimentación para educar al paciente a controlar el bruxismo diurno.
Qué exámenes se necesitan
«El diagnóstico de los TTM se basa en los criterios diagnósticos desarrollados por la comunidad científica, que toman en consideración una entrevista de historia clínica muy exhaustiva, una serie de cuestionarios a llenar y una serie de pruebas clínicas, completadas por observaciones de imágenes radiológicas y/o resonancia magnética nuclear.
El proceso de diagnóstico también puede ser apoyado por pruebas instrumentales adicionales, utilizadas a discreción del gnatólogo, como, por ejemplo, electromiografía de superficie de los músculos masticatorios, para trastornos musculares, o el examen computarizado de la cinemática mandibular , para trastornos articulares. Otros instrumentos también son útiles para un diagnóstico preciso, como el seguimiento de los episodios de bruxismo diurno, por ejemplo a través de aplicaciones especiales en los teléfonos móviles, o el seguimiento del bruxismo nocturno a través de dispositivos de detección específicos. O incluso el examen de la movilidad cervical a través del acelerómetro.En general, la figura del gnatólogo es la más experta en el uso de estos aparatos», explica el experto.
Qué curas funcionan para el dolor
Las estrategias reversibles y no invasivas son siempre preferibles, especialmente en el futuro inmediato. «La evidencia científica respalda varios enfoques de manejo clínico para los TTM, como: el uso de una placa oclusal, solo por la noche, o incluso durante el día; reeducación psicoconductual, especialmente en el manejo de la parafunción diurna; finalmente la terapia con medicamentos.
Fisioterapia para el alivio del dolor
También hay evidencia del efecto de la fisioterapia, especialmente además de la placa oclusal, para mejorar la capacidad de abrir la boca. Si el trastorno muscular también se asocia con hipertrofia (es decir, hinchazón) del músculo masetero, el efecto de Botox para reducir este signo también es prometedor.
Un enfoque multidisciplinario para el alivio del dolor
El gnatólogo podrá así ofrecer al paciente un tratamiento que incluye múltiples estrategias, involucrando a otros profesionales. Pero, en general, los tratamientos irreversibles caracterizados por modificaciones radicales de la dentición y del plano oclusal siempre deben evitarse de inmediato, ya que podrían modificar en exceso la función masticatoria habitual del paciente, sin por ello hacerle ganar un debilitamiento significativo de la DTM" , señala. recomienda el profesor Tecco.
¿La osteopatía y la acupuntura pueden ayudar?
«Actualmente, el nivel de evidencia sobre estos enfoques aún no es sólido. Se necesitan más investigaciones a través de ensayos clínicos prospectivos controlados, posiblemente aleatorios. Por el contrario, existe cierto respaldo científico para el hecho de que algunos enfoques de fisioterapia parecen ser capaces de mejorar el manejo de los problemas de los músculos cervicales que, en algunos casos, pueden estar asociados con el síndrome, explica Tecca.
Cuándo es necesaria la cirugía y en qué consiste
«Promisorio para el manejo del dolor articular, en los casos en que exista indicación, es el procedimiento quirúrgico de artrocentesis por parte del cirujano maxilofacial. La cirugía de la ATM realizada por cirujanos maxilofaciales implica varios tipos de intervenciones.
La más común es la artrocentesis, que consiste en un "lavado" de la ATM para reducir al máximo la presencia de catabolitos producidos por la inflamación en su interior. Se penetra la articulación con una aguja transcutánea específica a través de la cual se canaliza el líquido intraarticular (sinovia) que luego se repone con solución salina, además de otras sustancias farmacológicas como el ácido hialurónico”.
Los beneficios para el dolor de cuello
«Se ha mostrado prometedor para reducir el dolor articular, especialmente cuando se repite de 3 a 5 veces.Algunos estudios también muestran una reducción general del dolor (no solo del dolor articular), incluso en áreas aparentemente alejadas de las ATM, como la columna cervical.
Sin embargo, serán necesarios más estudios científicos para comprobar la previsibilidad de los resultados que se pueden obtener con este procedimiento, y por tanto su validez terapéutica efectiva en la población de sujetos afectos de TTM.
Actualmente, los datos de la literatura parecen indicar que en cualquier caso es menos efectivo que el uso de una placa oclusal para el manejo del dolor a mediano plazo. Por lo tanto, esta intervención ahora se realiza con mayor frecuencia en combinación con la terapia de placa oclusal convencional.
Luego existen abordajes quirúrgicos más complejos, como la estabilización de fracturas de cóndilo en caso de macrotrauma. O operaciones de reposicionamiento de disco articular, aunque este abordaje se practica menos y los resultados clínicos están menos descritos en la literatura”, concluye el profesor Tecco.
